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一、藥械行業醫保詐騙案典型案例

近日，筆者檢索藥械行業的醫保詐騙案，發現以下兩個典型案例：

案件一：泉豐檢一部刑訴〔2020〕63號

被告人系製藥有限公司銷售人員，自2016年起至案發，僞造電子腸鏡檢查報告，虛構患病事實，使用其本人及同事鄭某某的醫保卡在福建兩家醫院長期大量開取所負責銷售的藥物，騙取醫保統籌基金共計人民幣90402.84元。2019年2月19日，泉州市醫療保障基金管理中心豐澤管理部向公安機關移送案件線索而案發。公訴機關以詐騙罪起訴。

案件二：哈雙檢一部刑訴〔2020〕145號

被告人黃某某系哈爾濱市某村衛生室醫生，被告人李某某系某醫藥有限公司銷售人員。黃某某爲騙取國家醫保基金，在2018年通過李某某私自開具虛假藥品隨貨同行單，其中601968.77元的虛假藥品同行單被黃某某錄入醫保系統，並僞造相應的門診報銷材料，欲騙取187430.90元醫保基金，後意外被發現而未遂。黃某某利用虛假藥品同行單欲騙取國家醫保基金，李某某幫助黃某某開具虛假藥品同行單，二人屬共同犯罪，公訴機關亦以詐騙罪起訴。

上述兩種醫保基金詐騙的案件，藥械公司的人員所起的作用不同，承擔的角色也不同。

案件一中，犯罪起意的主體是藥械公司的人員，主要動機是爲了完成銷售任務。類似的案例，還有(2023)鄂1087刑初23號，被告人系某藥企銷售人員，採用篡改患者基因檢測報告的方式實施醫保詐騙作案，被判決犯詐騙罪；還有會檢刑訴〔2022〕132號，被告人周某某系某醫藥公司銷售人員，在幫助肺癌患者代購某藥過程中，私自篡改、僞造責任醫生出具的《特藥申請表》中患者需要購買某藥的數量，盜用患者的醫保卡，在患者要求的購買數量之外多購買藥品43盒，騙取了國家醫保資金，後藥品以低價轉售。公訴機關以詐騙罪起訴。

案件二中，犯罪起意是村衛生室的醫生，藥械企業的工作人員屬於幫助犯，私自開具虛假藥品隨貨同行單提供給醫生，使其可以完成醫保報銷流程，實現醫保基金的詐騙。該種情況下，如果藥械企業的人員對醫保詐騙的共同犯罪不瞭解的話，很容易忽視刑事風險。藥械企業的人員可能懷着僥倖心理給出虛假藥品隨貨同行單，但若有其他證據，比如說雙方溝通記錄、其他證人證言，能推斷該藥械企業人員知道或者應當知道虛假藥品隨貨同行單用於完成醫保報銷流程，則藥械企業的人員即使否認，根據證據規則，亦可以成立共同犯罪。

二、醫保詐騙類刑事案件特點

通過對檢索案例的分析，結合2024年2月28日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部發佈的《關於辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》（下文稱“指導意見”），醫保詐騙類刑事案件有以下特點：

1、醫療機構非國家工作人員、藥品經營單位騙取醫保基金的，按照自然人犯罪對組織、策劃、實施人員以詐騙罪定罪處罰。

從指導意見的規定來看，醫療機構非國家工作人員和藥品經營企業實施醫保詐騙的行爲，按照個人犯罪對組織、策劃、實施人員進行定罪。《<中華人民共和國刑法>第三十條的解釋》中規定，公司、企業、事業單位、機關、團體等單位實施刑法規定的危害社會的行爲，刑法分則和其他法律未規定追究單位的刑事責任的，對組織、策劃、實施該危害社會行爲的人依法追究刑事責任。該解釋可以作爲醫保詐騙按照自然人犯罪進行定罪量刑的依據。

縱觀我國刑法規定，總的來說，對待單位犯罪中的單位成員的懲罰，要比單純的個人（自然人）犯罪要寬。除了部分罪名單位犯罪的入罪門檻比個人犯罪要高，單位犯罪除了對單位進行處罰，只針對直接負責的主管人員和其他直接責任人員進行處罰，因此個人犯罪和單位犯罪相比起來，處罰的範圍更加廣。由此可以看出，指導意見中對此類犯罪定爲只有自然人爲犯罪主體的詐騙罪，採取了嚴打的態度。

2、醫保騙保犯罪具有退贓退賠、認罪認罰等從寬情節的，亦要從嚴把握從寬幅度。

一般的經濟案件中，對退贓退賠、認罪認罰等從寬情節，由於減輕了犯罪後果、節省了司法資源，都會給予較大範圍的從寬。在普通詐騙案件中，即使達到了“數額巨大”的法定刑區間，對於大比例退贓退賠、認罪認罰的，亦可能減輕處罰，即下降一個法定刑區間進行處罰。筆者曾經主辦過一個普通的詐騙案件，被告人詐騙金額爲150萬，按照北京地區的量刑標準，詐騙罪超過50萬應按照十年以上的法定刑區間確定量刑起點。在審查起訴階段跟檢察院積極溝通的過程中，檢察院最終認爲大比例退賠和認罪認罰的情形下，可以在十年以下確定量刑建議。

但醫保詐騙類案件，司法政策已經非常明確了從嚴處罰的原則，因此辯護律師需要在喫透司法政策的前提下，結合被告人在案件中的地位和作用、被告人實際獲利的情況、具體實施的行爲、退賠挽損情況等，跟檢察院反覆溝通量刑建議，爭取最大範圍的從寬處罰。

3、全力減少醫保基金的損失，把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環節。

指導意見非常明確地指出：公檢法要把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環節，全力追贓挽損，做到應追盡追。對行爲人實施醫保騙保犯罪所得一切財物，應當依法追繳或者責令退賠。確有證據證明存在依法應當追繳的財產，但無法查明去向，或者價值滅失，或者與其他合法財產混合且不可分割的，可以追繳等值財產或者混合財產中的等值部分。

醫保詐騙案件往往有兩類金額，一類是醫保損失的金額，一類是犯罪嫌疑人的獲利金額，這兩類金額往往並不相等。醫保詐騙的處罰是以醫保損失作爲量刑區間的依據，而非以犯罪嫌疑人的獲利金額，這一點值得注意。因此，案發之後，很多被告人爲了從輕處罰，不但退回了實際獲利金額，還進一步退回了醫保基金損失金額。

4、案件發現途徑更多依賴於大數據監管，針對性強，效率高。

國家醫療保障局在《<2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案>政策解讀》中指出，2022年國家醫保局創新大數據監管方式，依託全國統一醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，並與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。

在2024年3月1日發佈的《“兩高”關於依法懲治醫保騙保犯罪典型案例》中，多起案例都是通過大數據篩查發現案件線索。如案例五中，金華市婺城區檢察院聯合醫保部門開發特種病領域騙取醫保基金立案監督和公益訴訟監督模型，篩查出類案監督線索180餘條，全市共刑事立案監督61人。

由此可見，騙取醫保基金行爲的監管趨向智能化和精準化，相關機構人員應嚴守法律底線，不可心懷僥倖。

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作者：柯蓉

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