taptap点点体育官方网站 一審階段

 基本案情

原告：徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1

七原告共同委託本所鄧平律師、江民才實習律師爲訴訟代理人。

被告：某財產保險股份有限公司廣東分公司（以下簡稱爲某保險公司）

訴訟請求：

1.請求判令被告支付原告保險金460,516.08元；

2.本案訴訟費由被告承擔。

訴訟中，七原告接受代理律師建議，變更第一項訴訟請求爲要求被告賠償保險金 333,472 元。

事實理由

七原告近親屬徐某2是大連某公司旗下的美團衆包騎手。

2021年10月7日9時，大連某公司作爲投保人與被告簽訂了美團衆包騎手專項保險合同，徐某2系被保險人；

2021年10月7日9時餘，徐某2在騎電動車送外賣的途中致鎖骨骨折，於當日入某中醫院住院治療，後因病情加重轉入某附屬醫院治療；

2021年10月12日，徐某2經搶救無效死亡。

原告向被告要求賠付，但被告拒不支付。

被告答辯意見

1.被告已經賠付了醫療費36,353.35元。

2.根據保險單的規定，本案涉及人身意外傷害責任險，賠償的範圍是意外事故所致身故、殘疾或者猝死保額60萬元。

3.被保險人徐某2死亡不屬於保險事故，被告不承擔本案保險賠償責任。

請求駁回原告對被告的全部訴訟請求。

質證情況

法院組織當事人進行了證據交換和質證。對部分有爭議的證據，法院認定如下：

被告提交的關於徐某2因單方交通事故意外死亡的調查報告系被告單方提供，且被告並未提交與廣州某保險公估公司的委託協議或其他證據予以佐證，不予採信。

法院認定事實

原告近親屬徐某2是大連某公司旗下的美團衆包騎手。

2021年10月7日，大連某公司作爲投保人與被告簽訂了美團衆包騎手專項保險合同，徐某2系被保險人，保險期間自2021年10月7日9時1分起至2021年10月8日1時30分止，保障內容中包含平安個人意外傷害責任險，每人死亡、傷殘賠償限額600,000元，其中保險合同特別約定：意外身故、殘疾、猝死保險金，在保險期間內，被保險人在中華人民共和國境內因遭受意外事故所致身故、殘疾或猝死保額60萬元；

2021年10月7日9時餘，徐某2在騎電動車送外賣的途中摔傷，於當日入某中醫院住院治療；

2021年10月9日，徐某2在全麻下行左鎖骨中段骨折切開復位內固定術；

2021年10月11日，徐某2在靜脈滴注“罌粟鹼”時出現不良反應，後因病情加重轉入某附屬醫院治療；

2021年10月12日，徐某2經搶救無效死亡；

2021年10月22日，某司法鑑定中心受理某市醫療糾紛人民調解委員會的委託，於2021年11月9日出具司法鑑定意見書，鑑定意見爲：

某中醫院對徐某2的診療過程中，存在鹽酸罌粟鹼用藥指徵不明確、急救處理措施不足、轉院不及時的過錯，與患者死亡存在直接因果關係，爲主要原因力。

法院判決

被告某保險公司於判決生效之日起十五日內賠付原告徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1保險金250,104元。

案件受理費4104元，由原告徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1負擔604元，被告某保險公司負擔3500元。

法庭歸納爭議焦點

爭議焦點 1      徐某2摔跤骨折與其死亡之間是否具有因果關係？

判決說理：

只有造成損失的原因是保險人承保的保險事故，保險人才予以賠償，即要求賠償的損失必須與保險承保的危險有因果關係，這就是保險法中的基本原則--近因原則。本案中，確認保險責任承擔與否的關鍵是保險損因是否屬於保險承保的範圍，而認定本案因果關係的關鍵在於確認該案的損因是摔跤骨折還是醫療過錯。

如果骨折直接導致死亡或者骨折是死亡的近因，那麼屬於意外事故，保險公司理應賠付；如果醫療過錯是死亡的近因，而醫療過錯不是本案保險公司意外險的承保範圍，保險公司就無需承擔責任。

從表面上看，骨折和醫療過錯先後發生，醫療過錯介入並打斷了骨折與死亡之間的因果關係鏈條，並對死亡獨立地起到了決定性的作用，據此骨折似乎就不是死亡的近因，那麼保險公司無需賠付。但需要指出的是，介入原因“獨立地”對損害結果產生作用或者說介入原因是損害結果的“獨立原因”，並不排除現實生活中，更多地是前因先使保險標的陷入一種非正常的境地，而由後因介入發揮作用的情形。 

本案中，被保險人徐某2摔跤導致左鎖骨骨折後進行手術治療，在術後住院治療期間因醫院的醫療過錯行爲，從而導致最終死亡。從表面來看，似乎醫院的醫療過錯行爲強行介入了保險事故發生原因，從而切斷了最初原因摔跤骨折和死亡之間的聯繫，但本案如果沒有摔跤骨折這一意外事件的發生，被保險人也就不需手術治療，正常情況下也就不會出現醫療過錯。正是摔跤骨折使之陷入非正常的情況後出現醫療過錯，醫療過錯並沒有打斷摔跤骨折與死亡之間的因果關係，摔跤骨折導致醫療過錯對死亡發生作用，形成因果關係的鎖鏈，可以說摔跤骨折是死亡的誘發因素。本案中，可以將摔跤骨折認定爲損害結果的近因，屬於保險公司承保的意外事故範圍。如果僅僅因爲直接導致死亡的是醫院的醫療過錯行爲而不是保險合同約定的非意外事故的疾病從而拒賠，顯然有違公平合理原則。

爭議焦點 2      被告如何承擔保險責任？

判決說理：

本案摔跤骨折和醫院的醫療過錯都是導致被保險人徐某2死亡的原因，如果保險人承擔全部的保險責任，顯然有失公允。從公平合理原則出發，鑑於摔跤骨折、醫院的醫療過錯與死亡結果之間的聯繫，摔跤骨折構成了死亡的誘因，故法院確認被告按意外傷害身故賠償金 30%的賠付責任即 250,104 元並無不妥（41,684 元/年×20 年×30%）。

代理意見

根據事實和法律，我方主要代理意見如下：

1、 案涉保險合同爲被告提供的格式合同，其中關於保險期間的約定（自2021年10月07日09時01分起，至 2021年10月08日01時30分止），屬於“不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利”的格式條款，且被告未對該條款進行特別說明或予以加黑加粗等特別字體提示，應歸於無效。

2、 徐某2送外賣途中遭遇交通事故致鎖骨骨折屬於保險合同約定的意外事故，且該意外事故與其死亡之間具有因果關係。

3、 徐某2遭遇交通事故致鎖骨骨折這一意外事故在其死亡結果中佔次要責任，被告應當按照次要責任的比例對原告進行賠償。

某司法鑑定中心出具的司法鑑定意見書認爲案外人某中醫院的醫療過錯在徐某2死亡中佔主要責任，那麼疾病本身（即交通事故導致的鎖骨骨折）則應佔次要責任。根據《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若幹問題的解釋（三）》第二十五條之規定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。”因此，被告應當按照次要責任的比例對原告賠償保險金。

4、 被告提交的由廣州某保險公估公司出具的《關於徐某2因單方交通事故意外死亡的調查報告》，原告對該證據的真實性、合法性、關聯性和證明目的均有異議。該報告並無被告的簽章，被告也未提供其與該公司之間簽署過委託該公司進行評估的協議。

5、 被告認爲原告已經在與案外人某中醫院的調解協議中獲得了相應賠償、不應再向被告索賠的觀點沒有法律和事實依據。案涉保險合同爲商業保險合同，被告的理賠義務與原告是否已獲得案外人某中醫院的賠償無關。

6、 被告辯稱被保險人徐某2在交通事故中承擔完全責任，徐某2受到意外傷害完全是其騎行電動車時操作不當所致，不應向被告索賠的觀點，沒有法律和事實依據。案涉保險合同中並未約定被告的理賠義務與被保險人在意外傷害中是否承擔責任及承擔何種責任相關。

二審階段

基本案情

上訴人：某保險公司

被上訴人：徐某某1、周某某、李某某、徐某某2、徐某某3、徐某某4、徐某1

七被上訴人共同委託本所鄧平律師、熊夢律師爲訴訟代理人。

上訴請求：

1.請求二審法院依法撤銷一審判決第一項，改判上訴人不承擔向被上訴人賠付250104元保險金的責任；

2.本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。

被上訴人答辯意見

原審認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。

1.徐某2在送外賣途中遭遇交通事故致鎖骨骨折屬於保險合同約定的意外事故。

2.徐某2鎖骨骨折與其死亡結果具有因果關係。

3.一審法院根據公平合理原則判決上訴人承擔部分保險責任合理合法。

二審法院判決結果

二審期間，雙方當事人未提交新證據，二審法院查明事實與一審法院認定事實一致。

二審判決駁回上訴，維持原判。二審案件受理費5052元，由上訴人負擔。

辦案體會

PART.01   辦案難點

①保險法近因原則的認定；

②案例檢索結果缺乏相似案例；

③被保險人徐某2在交通事故中負全部責任。

PART.02   主要“突破點”

①某司法鑑定中心出具的司法鑑定意見書認爲案外人某中醫院的醫療過錯在被保險人徐某2的死亡中系主要原因力。所以，某中醫院的醫療過錯並非徐某2死亡的完全、唯一原因，疾病本身（交通事故導致的骨折）系其死亡的次要原因！而疾病本身（交通事故導致的骨折）屬於保險合同約定的意外事故。

②經持續檢索，發現一例支持原告訴求的判例。同時，搜索二審法院既往相似案例提交法庭，以期二審法院審判尺度保持“同案同判”，增加二審獲勝概率。